各镇人民政府，各管理区，经济开发区，县政府各部门：

《阳新县创新医保门诊慢特病第三方经办工作方案》已经县政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

阳新县人民政府办公室

2023年4月24日

阳新县创新医保门诊慢特病第三方经办工作方案

为全面贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，进一步优化医疗保障公共管理服务，持续推进医保治理创新，积极引入社会力量参与经办服务，积极推行政府购买医疗保障相关服务常态化、规范化、制度化，提升基金监管的能力和水平，根据上级领导对《市医保局关于恩施州利川市医保门诊慢特病经办服务工作情况的报告》重要批示及《2023年度十九届县政府常务会第27次会议纪要》精神，结合我县实际，特制订阳新县创新医保门诊慢特病第三方经办工作方案。

一、总体要求

（一）指导思想。

以习近平新时代中国特色社会主义思想为统领，深入贯彻落实国家、省、市深化医疗保障制度改革目标任务，坚持以人民为中心，完善政策措施，强化规范管理，加强统筹衔接，引入社会力量参与医保门诊慢特病经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局，不断提高门诊慢特病经办服务水平。

（二）基本原则。

坚持统筹衔接原则。推进门诊慢特病制度与大病保险、医疗救助及各类补充医疗保险等制度的有效衔接，形成制度合力。

坚持公开公正原则。主动公开政策、程序及实施情况，接受群众和社会监督，确保过程公开透明、结果公平公正。

坚持高效便捷原则。采取第三方机构专业方式承办，加快门诊慢特病管理信息化建设，优化经办程序，提升服务效率。

（三）工作目标。

加强就医管理，遏制违规行为。通过医保门诊慢特病信息管理系统，实施对定点医药机构实时监控提示，遏制虚假医疗、过度医疗、欺诈骗保等违规违法行为。

加强稽核巡查，防范基金风险。完善门诊慢特病基金监管制度，在重点定点医药机构驻点办公，实施24小时巡查，同时，通过医保慢特病管理信息系统，对定点医药机构定期回溯分析，实施违规处罚，确保基金安全。

加强健康管理，提供优质服务。对不同类型门诊慢特病患者实施分类管理，提供医学预防、医学咨询、就医绿色通道服务，配合定点医药机构做好药品配送、紧急救援等服务项目，控制门诊慢特病进程及并发症的发生与发展，降低本地慢特病的发生率和死亡率。

加强管办分离，保证制度公平。医保部门从繁杂的经办事务工作中腾出手来，集中精力加强对承办的第三方机构监管，第三方承办机构要严格按照医保部门授权以及合同约定，强化门诊慢特病政策宣传，简化参保群众报销手续，提高医药机构费用结算效率。 

二、经办方式

参照利川市的成功经验，将我县医保适时政策范围内的相关门诊慢特病病种经办项目以政府购买服务形式，严格按照政府采购程序，通过公开招标交给第三方机构承办。

（一）具体经办业务内容。

1.具体经办全县城乡居民医保和职工医保门诊慢特病相关病种医保待遇费用的复核、结算、支付等工作。

2.协助配合医保部门做好城乡居民医保和职工医保门诊慢特病准入的组织、申报、受理、审核、认定等工作。  

3.协助配合医保部门对定点医药机构，开展门诊慢特病日常工作、待遇落实、服务行为、基金安全等工作落实情况的检查巡查。

（二）经办机构遴选原则。

由县医疗保障局依法依规，严格按政府采购程序公开、公平、公正进行“招投标”，确定承办的第三方机构。

（三）基金预算结算。

以上年度阳新县门诊慢特病费用支出为基数，并考虑承办年度各病种净增病人数、医疗费用正常增长等因素，预算下年度门诊慢特病基金总额。年度结束清算时，支付门诊慢特病基金待遇费用后，节余部分全额返回医保基金；存在不足的，属经营性亏损由第三方承办机构自行承担；因医保政策调整及投保资金不足等原因造成的政策性亏损由医保部门全额补足。

（四）服务费提取。

经办服务费按照当年门诊慢特病医保资金实际支付总额3%以内的比例招标确定，并从当年门诊慢特病医保资金中提取支付。如出现经营性亏损，承办方需补足亏损后才能按照合规支付额提取经办服务费。

（五）日常管理。

1.第三方承办机构在县医保局、财政局、卫健局、审计局、金融监管等部门的监管下，开展门诊慢特病经办服务。

2.县医保部门与第三方承办机构建立门诊慢特病联合办公机制，实行以优化服务质量、提高服务效率、严控不合理费用增长、确保医保基金安全为主要内容的协议管理。

3.签约双方严格按协议履行权利义务，特殊情况双方协商处理，并根据门诊慢特病政策调整而同步调整协议内容。

4.县医保部门建立投诉受理和日常抽查机制，对承办机构实行保证金管理制度，定期开展日常管理、待遇支付、医保服务、不合理费用控制等情况进行考核，确保经办服务高质量运行。

三、保障措施

（一）加强组织领导。成立县门诊慢特病经办服务工作领导小组，负责我县门诊慢特病的统筹协调工作。由县政府分管副县长任组长，县财政局、医保局、卫健局、审计局、第三方承办机构等部门主要负责人为成员。领导小组下设办公室，办公室设在县医保局，由县医保局主要负责人任办公室主任。

（二）强化部门协作。各有关单位要认真履行职责，发挥职能和行业优势，加强沟通协调，积极推进门诊慢特病工作的落实。县财政局负责做好医保基金预决算管理的监督指导，参与并指导对承办机构的考核、费用清算等工作；县医保局负责门诊慢特病患者的待遇认定和档案管理，预算当年门诊慢特病基金总额，并与第三方承办机构签订合作协议，同时按照协议约定及时划拨资金，开展日常监督检查、定期组织季度、年度考核，及时开展医保基金预决算和服务费用结算工作，督促承办机构按合同开展服务，对违约、违规及违法行为及时处理，确保基金运行高效安全；县卫健局负责加强对定点医院的管理，遏制过度医疗行为；县审计局负责做好门诊慢特病资金的审计工作；金融监管部门要加强对承办商业保险机构经营行为的指导和监管；承办机构要优化服务流程，督促、指导门诊慢特病定点医药机构落实患者待遇，规范医保服务行为，加强医疗费用的审核，控制不合理费用增长，确保医保基金安全。维护门诊慢特病患者信息安全，按要求及时报送各项报表，定期提供管理运行报告。

（三）加强政策宣传。医保主管部门要切实加强医保门诊慢特病待遇政策宣传工作，要组织承办机构、各定点医药机构等各相关单位充分利用各种新闻媒体，大力宣传门诊慢特病相关政策，让群众真正了解门诊慢特病的政策待遇内容，增强参保人员的参与意识，使这项惠民政策深入人心，为我县基本医疗保险门诊慢特病管理工作营造良好的社会环境。

政策解读：关于《阳新县创新医保门诊慢特病第三方经办工作方案》的解读说明